Dlaczego boli? Cz.I

 

Pacjent przychodząc do fizjoterapeuty chce wiedzieć 4 rzeczy:
  1. Dlaczego go boli?
  2. Jak długo to potrwa?
  3. Co fizjoterapeuta może zrobić w tej sprawie?
  4. Co może zrobić sam?

Jeżeli na poziomie pierwszego punktu zostaną postawione właściwe założenia, proces terapii będzie miał większe szanse na skuteczność. Zadanie to jest jednak pokaźnym wyzwaniem. Należy bowiem wyjść poza sferę tkanek, testów, a nawet rozumowania klinicznego. Ból jest bowiem zjawiskiem szerokim. Bardzo szerokim.

 

Gdzie jest ośrodek bólu?

Dawniej zakładano, że posiadamy pewne określone ośrodki w mózgu odpowiedzialne za ból. Dzisiaj wiadomo, że w momencie jego doświadczania aktywuje się cała sieć połączeń.

 

Mózg w bólu. Joanna Tokarska

Ryc. 1. Aktywność mózgu w trakcie odczuwania i oceny bólu1.

Jeżeli pacjent doświadczył urazu np. spadając z konia i skręcając kostkę, aktywne będą nie tylko obszary odpowiedzialne za czucie stawu, ale również te rejestrujące ogólną sytuację (gdzie jestem, co robię, jak to odczuwam, jak to pachnie itp.) Okazuje się, że w późniejszym okresie każdy z tych bodźców, nawet jeśli wystąpi pojedynczo, będzie w stanie pobudzić całą reakcję bólową mózgu.

Może właśnie dlatego gro pacjentów doświadcza bólu pleców podczas schylania, podczas gdy testy kliniczne nie potwierdzają problemu na poziomie tkankowym?

Kluczową rolę w tym procesie pełni KONTEKST.

Nie od dziś wiadomo, że to co nieznane, budzi lęk. Zrozumienie i akceptacja z kolei pomagają przezwyciężyć go. Tak samo jest z bólem. Rozumiejąc jego istotę, pacjent ma większą szansę na wyzdrowienie.

Cenną informacją jest fakt, że jako terapeuci możemy tym procesem sterować.

 

piercing Joanna Tokarska

Ryc. 2. Piercing. Wykonywany dla satysfakcji. Brak doniesień na temat przewlekłych zespołów bólowych na skutek prawidłowo wykonanego piercingu.

 

Ból Joanna Tokarska

Ryc. 3. Niemowlę z definicji nie rozumie kontekstu sytuacji, w jakiej się znalazło.

 

Mózg działa „na zakładkę”

Oprócz pobudzenia wielu obszarów jednocześnie, mózg potrafi wykonywać jeszcze jedną zdumiewającą rzecz. Ten same regiony wykorzystuje na wiele skrajnie różnych od siebie sposobów. Schematy aktywacji nakładają się na siebie niejako „na zakładkę”.

Dla przykładu reakcja na ból jest bardzo podobna do reakcji na przyjemność.

Daje to pole do prowadzenia terapii nacelowanej na redukcję bólu poprzez generowanie przyjemności. Istotną rolę w tym mechanizmie pełni JĘZYK, jakim się posługujemy.

Inną reakcję wygenerują słowa „masz kręgosłup 70-latka”, a inną „twój kręgosłup wspaniale dostosował się do obciążeń, jakie przyjmujesz”.

 

Ból = przyjemność Joanna Tokarska

Ryc. 4. Fakt podobieństwa aktywności mózgu w reakcji na ból i przyjemność wiele tłumaczy…

 

Jesteśmy odbiciem

Łatwo zauważyć, że od samego patrzenia na ten film, odczuwa się dyskomfort. Dlaczego tak jest?

 

Badania pokazują, że znaczący procent komórek w mózgu to neurony lustrzane2. Co to oznacza? Można w realny sposób doświadczyć czyjegoś nieszczęścia, lub wręcz przeciwnie – czyjejś przyjemności. Daje to potężne narzędzie do pracy z pacjentem.

Zakładając, że pacjent będzie w pewnym stopniu odbiciem terapeuty, warto utrzymywać własną kondycję psychofizyczną na wysokim poziomie.

Ciężko bowiem nieść pomoc cierpiącej osobie, kiedy samemu budzi się litość.

 

 

Stawy nie bolą

Mięśnie też nie. Więzadła też. Ani żadna inna struktura…

Ból to OPINIA mózgu na temat zaistniałej sytuacji4.

Struktury, owszem, mają możliwość wysłania informacji na temat potencjalnego zagrożenia, ale to mózg decyduje, czy dany bodziec uzna za niebezpieczny (ból), czy nie (brak bólu).

Decyzja jest podejmowana w oparciu o poprzednie doświadczenia, analizę aktualnej sytuacji oraz przewidywanie przyszłości.

Właśnie dlatego ten sam ból pleców może być większym problemem dla pacjenta, niż dla sportowca. Pomimo podobnych doświadczeń polegających na obciążeniu tkanek, interpretacja może się różnić.

Pacjent: ostatnim razem, jak bolały mnie plecy, skończyłem na wielotygodniowej rehabilitacji, gdzie dowiedziałem się, że mam kręgosłup staruszka i nie wolno mi się zginać aż do śmierci.

Mózg: NIEBEZPIECZEŃSTWO -> BÓL

Sportowiec: lubię czuć plecy po treningu, bo wtedy wiem, że solidnie popracowałem, co przełoży się na siłę i wytrzymałość mojego kręgosłupa. Następnym razem dorzucę 5 kg do martwych ciągów.

Mózg: BEZPIECZEŃSTWO -> BRAK BÓLU

W tym kontekście warto przemyśleć sposób komunikacji z pacjentem, sens poszczególnych zaleceń (zwłaszcza dotyczących stałego utrzymywania jakiejś określonej pozycji).

Jest to jednak temat na odrębny artykuł.

 

Ból Joanna Tokarska T

Ryc 5. Wielokrotnie można napotkać przypadki, gdzie pomimo znaczącego uszkodzenia tkanek, ból nie jest przytłaczający3.

 

Neurony to mniejszość

Tradycyjne definicje mózgu określają go jako: „centralny organ układu nerwowego”, „narząd ośrodkowego układu nerwowego, złożony ze zwojów mózgowych”,”zespół najwyższych ośrodków nerwowych”…

Tymczasem większość komórek w mózgu to NIE neurony.

 

Glia_and_neurons Joanna Tokarska

Ryc. 6. Obraz fragmentu tkanki hipokampa. Na niebiesko zostały oznaczone neurony. Pozostałe komórki to: astrocyty (czerwone), niedojrzałe oligodendrocyty (zielone). Fot. JONATHAN COHEN5

 

Przedstawione na ilustracji astrocyty i oligodendrocyty są rodzajami tkanki glejowej. Glej sam w sobie pełni wiele funkcji, z których jedną jest udział w reakcjach odpornościowych.

Patrząc przez ten pryzmat, mózg okazuje się być organem odpornościowym6.

Warto przyjrzeć się schematom wg których funkcjonuje ten układ. Komórki odpornościowe rozpoznają swojego właściciela (w tym wypadku człowieka). W momencie, gdy przestają go rozpoznawać, aktywują się dążąc do eliminacji niebezpieczeństwa.

Taka aktywacja ma miejsce:

  • W stresie,
  • Podczas urazu,
  • Podczas niebezpieczeństwa,
  • Podczas infekcji…

„Komórki grozy” (danger cells) zapamiętują obraz potencjalnego niebezpieczeństwa, aby chronić właściciela przed nim w przyszłości. Informacje o zagrożeniu potrafią przechowywać nawet 25 lat!

Niestety jest to miecz obosieczny, ponieważ potrafi wywołać stan alarmu na skutek bodźców, które nie stanowią już niebezpieczeństwa.

David Butler w swoim wystąpieniu opowiada o kontuzjowanym golfiście, który doświadcza ataku paniki widząc innego gracza używającego lewej ręki. Jest to przykład na działanie „komórek grozy”, które aktywują mózg do wejścia w stan obrony przed niebezpieczeństwem, choć nie jest ono realne.

Aby wpływać na to zjawisko można wykorzystać czynniki proodpornościowe takie, jak:

  • Umiejętność radzenia sobie w trudnych sytuacjach,
  • Postrzeganie czynników stresogennych,
  • Interakcje społeczne,
  • System wartości,
  • Humor,
  • Ruch…

napis_ojojane Joanna Tokarska

Ryc. 7. Interakcje społeczne mogą mieć wpływ na nasilenie bólu7.

 

Dlaczego tak wiele pozornie nieistotnych czynników ma wpływ na generowanie bólu?

 

Mózg zmiennym jest

Mózg jest plastyczny, czyli potrafi zmieniać swoją strukturę i funkcje na skutek bodźców8. Warto przyjrzeć się zmianom, jakie zachodzą w reprezentacji korowej w momencie doświadczania bólu.

W normalnej sytuacji obszary odpowiedzialne za daną część ciała pozostają wyraźnie zarysowane.

 

bez bólu Joanna Tokarska

Ryc. 8. Symboliczne ujęcie reprezentacji korowej u zdrowego człowieka. Zarys części ciała jest klarowny, ma wyraźnie zaznaczone granice.

Źródło grafiki: https://goo.gl/2R7RJ1

 

W momencie doświadczania bólu reprezentacja korowa rozmywa się. Granice stają się nieczytelne, a cały obraz zamazany. Ma to swoje dobre strony, ponieważ w okresie ostrym chroni daną część ciała.

 

ból Joanna Tokarska

Ryc. 9. Symboliczne ujęcie reprezentacji korowej osoby doświadczającej ból. Zarys części ciała jest nieczytelny, rozmazany. Zazwyczaj większy, niż pierwotnie.

Źródło grafiki: https://goo.gl/iBZj1i

 

Jeżeli taki stan rzeczy przedłuża się (jak u pacjentów cierpiących na chroniczny ból), uniemożliwia to pełen powrót do zdrowia pomimo zakończenia pierwotnego problemu na poziomie tkankowym.

Typowe informacje, jakie można uzyskać od pacjenta to: uczucie spuchnięcia (bez widocznej opuchlizny), odczucie posiadania „nie swojej” kończyny, czy poczucie jej „posiadania” (czuję, że ją mam).

Dobra wiadomość jest taka, że opisane zjawiska są odwracalne.

Aby przywrócić właściwy kształt reprezentacji korowej najlepszym rozwiązaniem jest ruch dobrej jakości, czyli niebolesny i fizjologiczny. Na szczęście właśnie na tym zna się fizjoterapeuta.

Idealnym pomysłem będzie również nauka automasażu oraz pozytywnego podejścia do danej części ciała. Pamiętając o kompleksowości działania mózgu, czynniki psychologiczne również mają znaczenie.

 

Wstań, powiedz nie jestem sam!

Wiele układów uczestniczy w reakcjach obronnych. System generowania bólu jest tylko jednym z nich. Wymieniając zaledwie kilka jak: układ współczulny, układ ruchowy, układ hormonalny, układ odpornościowy… Należy zdawać sobie sprawę, iż terapia bólu jest czymś więcej, niż tylko wpływem na zaburzenie strukturalne.

Podejście kompleksowe, rozważenie całego człowieka również z jego czynnikami środowiskowymi i społecznymi pozwoli na rzetelne, i co ważniejsze, skuteczne przeprowadzenie procesu terapii.

Tego właśnie życzę Szanownym Czytelnikom, jak i sobie.

Joanna Tokarska

Dowiedz się więcej:

Dlaczego boli cz. II

Dlaczego boli cz. III

 

 

Artykuł powstał na bazie wykładu Davida Butlera „ Treating Pain Using the Brain”6

 

  1. Parsing Pain Perception Between Nociceptive Representation and Magnitude Estimation
    N. Baliki, P. Y. Geha, A. V. Apkarian
    Journal of Neurophysiology Published 1 February 2009 Vol. 101 no. 2, 875-887 DOI: 10.1152/jn.91100.2008, 16.07.2017.
    http://jn.physiology.org/content/101/2/875
  2. What We Know Currently about Mirror Neurons
    M. Kilner and R.N. Lemon, 16.07.2017.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898692/
  3. http://www.wikiradiography.net/page/Imaging+Nail+Gun+Injuries, 16.07.2017.
  4. Pain is Weird
    Pain science reveals a volatile, misleading sensation that is often more than just a symptom, and sometimes worse than whatever started it
    updated Nov 18, 2016 (first published 2010)
    by Paul Ingraham, Vancouver, Canada , 16.07.2017.
    https://www.painscience.com/articles/pain-is-weird.php
  5. Neuroscience: Map the other brain
    Douglas Fields
    04 September 2013, 16.07.2017.
    http://www.nature.com/news/neuroscience-map-the-other-brain-1.13654
  6. Treating Pain Using the Brain – David Butler
    Koadlow Public Lecture 2015, 16.07.2017.
    https://www.youtube.com/watch?v=4ABAS3tkkuE&t=3036s
  7. Ojojane miejsca, 16.07.2017.
    http://lisiesprawy.pl/komiks/ojojanie/
  8. Jak hodować neurony
    Joanna Tokarska, 16.07.2017.
    http://joannatokarska.pl/jak-hodowac-neurony/

 

 

 

 

 

Comments

comments

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *