Dlaczego boli? Cz.I

Dlaczego boli? Cz.I

Pacjent przychodząc do fizjoterapeuty chce wiedzieć 4 rzeczy:
  1. Dlaczego go boli?
  2. Jak długo to potrwa?
  3. Co fizjoterapeuta może zrobić w tej sprawie?
  4. Co może zrobić sam?

Jeżeli na poziomie pierwszego punktu zostaną postawione właściwe założenia, zwiększa się szansa, że proces terapii okaże się skuteczny. Zadanie to jest jednak sporym wyzwaniem. Należy bowiem wyjść poza tkanki, testy, a nawet rozumowanie kliniczne. Dlaczego? Ponieważ ból jest zjawiskiem szerokim. Bardzo szerokim.

 

Gdzie jest ośrodek bólu?

Dawniej zakładano, że w mózgu są ośrodki odpowiedzialne za ból. Dzisiaj wiadomo, że gdy doświadczamy bólu, aktywuje się cała sieć połączeń

 

Dlaczego boli? Cz.I Mózg w bólu. Joanna Tokarska

Ryc. 1. Aktywność mózgu w trakcie odczuwania i oceny bólu1.

Jeżeli pacjent doświadczył urazu (np. spadł z konia i skręcił kostkę), aktywne będą nie tylko obszary odpowiedzialne za czucie stawu, lecz także te, które rejestrują ogólną sytuację (gdzie jestem, co robię, jak to odczuwam, jak to pachnie itp.).

Okazuje się, że w późniejszym okresie każdy z tych bodźców, nawet jeśli wystąpi pojedynczo, będzie w stanie pobudzić całą reakcję bólową mózgu. Może właśnie dlatego gros pacjentów doświadcza bólu pleców podczas schylania, podczas gdy testy kliniczne nie potwierdzają problemu na poziomie tkankowym?

Kluczową rolę w tym procesie pełni KONTEKST.

Nie od dziś wiadomo, że to, co nieznane, budzi lęk, który zrozumienie i akceptacja pomagają przezwyciężyć. Tak samo jest z bólem. Gdy pacjent rozumie jego istotę, ma większą szansę na wyzdrowienie. Cenną informacją jest fakt, że jako terapeuci możemy sterować tym procesem.

 

 

Dlaczego boli? Cz.I piercing Joanna Tokarska

Ryc. 2. Piercing. Wykonywany dla satysfakcji. Brak doniesień na temat przewlekłych zespołów bólowych na skutek prawidłowo wykonanego piercingu.

 

Dlaczego boli? Cz.I Ból Joanna Tokarska

Ryc. 3. Niemowlę z definicji nie rozumie kontekstu sytuacji, w jakiej się znalazło.

 

Mózg działa „na zakładkę”

Oprócz pobudzania wielu obszarów jednocześnie, mózg potrafi wykonywać jeszcze jedną zdumiewającą rzecz: ten same regiony wykorzystywać na wiele – skrajnie różnych – sposobów. Schematy aktywacji nakładają się na siebie niejako „na zakładkę”.

Dla przykładu: reakcja na ból jest bardzo podobna do reakcji na przyjemność. Daje to pole do prowadzenia terapii ukierunkowanej na redukcję bólu przez generowanie przyjemności. Istotną rolę w tym mechanizmie pełni JĘZYK, którym się posługujemy. Inną reakcję wygenerują słowa: „Masz kręgosłup siedemdziesięciolatka”, a inną: „Twój kręgosłup wspaniale dostosował się do obciążeń, które przyjmujesz”.

 

 

Dlaczego boli? Cz.I Ból = przyjemność Joanna Tokarska

Ryc. 4. Fakt podobieństwa aktywności mózgu w reakcji na ból i przyjemność wiele tłumaczy…

 

Jesteśmy odbiciem

Badania pokazują, że znaczący procent komórek w mózgu to neurony lustrzane2. Co to oznacza? Można w realny sposób doświadczyć czyjegoś nieszczęścia lub czyjejś przyjemności. To potężne narzędzie do pracy z pacjentem.

Jeżeli założymy, że w pewnym stopniu pacjent będzie odbiciem terapeuty, warto utrzymywać swoją kondycję psychofizyczną na wysokim poziomie. Trudno przecież pomagać cierpiącej osobie, gdy sami wzbudzamy litość.

 

 

 

Stawy nie bolą

Mięśnie też nie. Ani więzadła. Ani inne struktury. Ból to OPINIA mózgu na temat zaistniałej sytuacji4.

Owszem, struktury mają możliwość wysłania informacji na temat potencjalnego zagrożenia, ale to mózg decyduje, czy dany bodziec uznać za niebezpieczny (ból) czy nie (brak bólu). Decyzję podejmuje na podstawie doświadczenia, analizy aktualnej sytuacji oraz przewidywania przyszłości.

Właśnie dlatego ten sam rodzaj bólu pleców może stanowić większy problem dla pacjenta niż dla sportowca, a interpretacja – mimo podobnych doświadczeń (obciążenie tkanek) – być zupełnie odmienna.

Pacjent: „Gdy ostatnim razem bolały mnie plecy, skończyło się wielotygodniową rehabilitacją. Dowiedziałem się, że mam kręgosłup staruszka i nie wolno mi się zginać aż do śmierci”.

Mózg: NIEBEZPIECZEŃSTWO => BÓL

Sportowiec: „Po treningu lubię czuć plecy. Wtedy wiem, że solidnie pracowałem i że ten wysiłek przełoży się na siłę i wytrzymałość mojego kręgosłupa. Następnym razem dorzucę pięć kilogramów do martwych ciągów”.

Mózg: BEZPIECZEŃSTWO => BRAK BÓLU

W tym kontekście warto przemyśleć sposób komunikacji z pacjentem i sens poszczególnych zaleceń (zwłaszcza tych dotyczących stałego utrzymywania określonej pozycji). Jest to jednak temat na odrębny artykuł.

 

 

Dlaczego boli? Cz.I Ból Joanna Tokarska T

Ryc 5. Wielokrotnie można napotkać przypadki, gdzie pomimo znaczącego uszkodzenia tkanek, ból nie jest przytłaczający3.

 

Neurony to mniejszość

Tradycyjne definicje określają mózg jako „centralny organ układu nerwowego”, „narząd ośrodkowego układu nerwowego złożony ze zwojów mózgowych” czy „zespół najwyższych ośrodków nerwowych”. Tymczasem większości komórek w mózgu NIE stanowią neurony.

 

Dlaczego boli? Cz.I Glia_and_neurons Joanna Tokarska

Ryc. 6. Obraz fragmentu tkanki hipokampa. Na niebiesko zostały oznaczone neurony. Pozostałe komórki to: astrocyty (czerwone), niedojrzałe oligodendrocyty (zielone). Fot. JONATHAN COHEN5

Przedstawione na ilustracji astrocyty i oligodendrocyty są rodzajami tkanki glejowej. Glej sam w sobie pełni wiele funkcji – jedną z nich jest udział w reakcjach odpornościowych. Patrząc przez ten pryzmat, mózg okazuje się być organem odpornościowym6.

Warto przyjrzeć się schematom, według których funkcjonuje ten układ. Komórki odpornościowe rozpoznają swojego właściciela (w tym wypadku człowieka). W momencie gdy przestają go rozpoznawać, aktywują się i zaczynają dążyć do wyeliminowania niebezpieczeństwa. Do takiej aktywacji dochodzi:

– w stresie;

– podczas urazu;

– podczas niebezpieczeństwa;

– podczas infekcji.

 

„Komórki grozy” (danger cells) zapamiętują obraz potencjalnego niebezpieczeństwa, aby w przyszłości chronić przed nim właściciela. Informacje o zagrożeniu potrafią przechowywać nawet 25 lat!

Niestety – jest to miecz obosieczny, ponieważ potrafi wywołać stan alarmu również na skutek bodźców, które nie stanowią już niebezpieczeństwa.

David Butler w swoim wystąpieniu opowiada o kontuzjowanym golfiście, który doświadcza ataku paniki na widok gracza używającego lewej ręki. Jest to przykład działania „komórek grozy”, które aktywują mózg do wejścia w stan obrony przed niebezpieczeństwem, mimo że zagrożenie nie jest realne. Aby wpływać na to zjawisko, można wykorzystać czynniki proodpornościowe, takie jak:

– umiejętność radzenia sobie w trudnych sytuacjach;

– postrzeganie czynników stresogennych;

– interakcje społeczne;

– system wartości;

– humor;

– ruch.

 

Dlaczego boli? Cz.I napis_ojojane Joanna Tokarska

Ryc. 7. Interakcje społeczne mogą mieć wpływ na nasilenie bólu7.

 

Dlaczego tak wiele pozornie nieistotnych czynników ma wpływ na generowanie bólu?

Mózg zmiennym jest

Mózg jest plastyczny, czyli pod wpływem bodźców potrafi zmieniać swoją strukturę i swoje funkcje8. Warto przyjrzeć się zmianom, które w chwili doświadczania bólu zachodzą w reprezentacji korowej. W normalnej sytuacji obszary odpowiedzialne za daną część ciała pozostają wyraźnie zarysowane.

 

 

Dlaczego boli? Cz.I bez bólu Joanna Tokarska

Ryc. 8. Symboliczne ujęcie reprezentacji korowej u zdrowego człowieka. Zarys części ciała jest klarowny, ma wyraźnie zaznaczone granice.

Źródło grafiki: https://goo.gl/2R7RJ1

 

Gdy doświadczamy bólu, reprezentacja korowa rozmywa się; granice stają się nieczytelne, a obraz zamazany. Ma to swoje dobre strony, ponieważ w okresie ostrym chroni daną część ciała.

 

Dlaczego boli? Cz.I ból Joanna Tokarska

Ryc. 9. Symboliczne ujęcie reprezentacji korowej osoby doświadczającej ból. Zarys części ciała jest nieczytelny, rozmazany. Zazwyczaj większy, niż pierwotnie.

Źródło grafiki: https://goo.gl/iBZj1i

 

Jeżeli taki stan rzeczy przedłuża się (jak u pacjentów cierpiących na chroniczny ból), mimo zakończenia pierwotnego problemu na poziomie tkankowym niemożliwy jest w pełni powrót do zdrowia.

Typowe informacje, jakie można uzyskać od pacjenta, to uczucie spuchnięcia (bez widocznej opuchlizny), odczucie posiadania „nie swojej” kończyny, poczucie „posiadania” kończyny (czuję, że ją mam).

Dobra wiadomość jest taka, że opisane zjawiska są odwracalne. Aby przywrócić właściwy kształt reprezentacji korowej, najlepszym rozwiązaniem jest ruch dobrej jakości, czyli niebolesny i fizjologiczny.

Na szczęście właśnie na tym zna się fizjoterapeuta. Idealnym pomysłem będzie również nauka automasażu oraz pozytywnego podejścia do danej części ciała. Pamiętajmy o kompleksowości działania mózgu – czynniki psychologiczne również mają znaczenie.

Wstań, powiedz nie jestem sam!

Wiele układów uczestniczy w reakcjach obronnych. System generowania bólu jest tylko jednym z nich. Kilka innych: układ współczulny, układ ruchowy, układ hormonalny, układ odpornościowy. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że terapia bólu jest czymś więcej niż tylko wpływem na zaburzenie strukturalne.

Podejście kompleksowe, czyli rozpatrywanie człowieka na tle czynników środowiskowych i społecznych, pozwoli na rzetelne i – co ważniejsze – skuteczne przeprowadzenie procesu terapii. Tego właśnie życzę Szanownym Czytelnikom oraz sobie.

 

Joanna Tokarska

 

Dziękuję Ci bardzo za przeczytanie tego artykułu. Proszę Cię skomentuj co na ten temat myślisz. Jeśli będziesz miał(ła) jakiekolwiek pytania, to zapraszam Cię do ich zadawania.

A jeśli podoba Ci się to co piszę, to kliknij proszę “Lubię to” oraz zapisz się na mój newsletter.

Dowiedz się więcej:

Dlaczego boli cz. II

Dlaczego boli cz. III

 

 

Artykuł powstał na bazie wykładu Davida Butlera „ Treating Pain Using the Brain”6

 

  1. Parsing Pain Perception Between Nociceptive Representation and Magnitude Estimation
    N. Baliki, P. Y. Geha, A. V. Apkarian
    Journal of Neurophysiology Published 1 February 2009 Vol. 101 no. 2, 875-887 DOI: 10.1152/jn.91100.2008, 16.07.2017.
    http://jn.physiology.org/content/101/2/875
  2. What We Know Currently about Mirror Neurons
    M. Kilner and R.N. Lemon, 16.07.2017.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3898692/
  3. http://www.wikiradiography.net/page/Imaging+Nail+Gun+Injuries, 16.07.2017.
  4. Pain is Weird
    Pain science reveals a volatile, misleading sensation that is often more than just a symptom, and sometimes worse than whatever started it
    updated Nov 18, 2016 (first published 2010)
    by Paul Ingraham, Vancouver, Canada , 16.07.2017.
    https://www.painscience.com/articles/pain-is-weird.php
  5. Neuroscience: Map the other brain
    Douglas Fields
    04 September 2013, 16.07.2017.
    http://www.nature.com/news/neuroscience-map-the-other-brain-1.13654
  6. Treating Pain Using the Brain – David Butler
    Koadlow Public Lecture 2015, 16.07.2017.
    https://www.youtube.com/watch?v=4ABAS3tkkuE&t=3036s
  7. Ojojane miejsca, 16.07.2017.
    http://lisiesprawy.pl/komiks/ojojanie/
  8. Jak hodować neurony
    Joanna Tokarska, 16.07.2017.
    http://joannatokarska.pl/jak-hodowac-neurony/

 

 

 

 

 

Comments

comments

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *