Rozciągać – nie rozciągać, oto jest pytanie.
Czy Cochrane rozwiązuje jeden z największych
fizjo-dylematów?

Cześć, tu Joanna Tokarska i Tomasz Jurys, czyli jeden z bardziej nieoczywistych duetów polskiej sceny fizjoterapeutycznej.

Postanowiliśmy połączyć siły i zmierzyć się z jednym z najważniejszych tekstów ostatnich lat, jakim jest opracowanie Cochrane dotyczące skuteczności rozciągania.

Nie było łatwo, był pot i łzy, były momenty graniczne oraz granice, o których przekraczaniu nigdy wcześniej nie myśleliśmy. W ten sposób, oddajemy do rąk polskich fizjoterapeutek i fizjoterapeutów opracowanie, o którym jeszcze będzie głośno… 

O co chodzi?

W 2017 roku opublikowano aktualizację systematycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego dwóch powszechnych zagadnień w fizjoterapii, a mianowicie (tutaj werble): stretching i przykurcz!!! Tadaaa!!! Wymienione pojęcia mają szerokie znaczenie, a ich stosowanie wiąże się z wieloma kontrowersjami, podobnie jak wybór pomiędzy majonezem Kieleckim a majonezem Winiary.

Autorzy Harvey i wsp. zadali pytanie, na które wciąż nie ma jednoznacznej odpowiedzi: czy rozciągać te przykurcze, czy nie rozciągać tych przykurczy, albo przykurczów (obie formy są poprawne, wy – puryści językowi). Opracowanie jest obszerne i dotyczy pacjentów z różnymi patologiami; my skupimy się wyłącznie na chorych neurologicznie.

Zanim jednak przejdziemy do próby odpowiedzenia na pytanie rozciągać, czy nie? zatrzymajmy się na chwilę, aby pewne rzeczy wyjaśnić. Przede wszystkim ustalmy, co autorzy mieli na myśli pisząc przykurcz.

Niestety napotykamy tutaj pierwszą poważną wątpliwość: co prawda Harvey i wsp. podają we wstępie skróconą definicję przykurczu ([tłum.] „Termin ten jest używany w odniesieniu do zmian strukturalnych jednostek mięśniowo-ścięgnistych oraz tkanek miękkich otaczających staw prowadzących razem do ograniczenia ruchomości stawowej)”, to wrzucenie do tzw. jednego worka – schorzeń neurologicznych – pacjentów z udarem, urazem rdzenia kręgowego, mózgowym porażeniem dziecięcym, czy nawet z chorobą Charcota-Mariego-Tootha, wydaje się niezbyt zasadne.

 Możliwe, że obraz kliniczny przykurczu jest podobny u wszystkich tych pacjentów, ale czy przebieg różnych chorób, ich dynamika i (przede wszystkim) odmienne podłoże pozwalają nam na uogólnianie wniosków, zaleceń, wytycznych? No chyba nie do końca…

W chorobach neurologicznych przykurcze to prawdziwe wyzwanie – z tym zgadzamy się wszyscy – począwszy od trudności w codziennej opiece (higiena, ubieranie), a skończywszy na braku efektów fizjoterapii: przykurcze potrafią być tak problematyczne.

Co to jest przykurcz i z czym można go pomylić?

Teoretycznie każdy fizjoterapeuta w trakcie pracy zetknął się z pacjentem, który miał przykurcz. Problem ten występuje w przebiegu bardzo wielu schorzeń – zarówno tych o podłożu neurologicznym, jak i innych (takich, którymi w tym omówieniu nie będziemy się zajmować, ponieważ są nudne [1]).

Przykurczem określamy ograniczenie zakresu ruchów, który powinien być jakiś, a jest mniejszy. Czy to jednak rzeczywiście jest aż takie proste? 

Raczej nie, bowiem kiedy rozpoznajemy przykurcz, spodziewamy się także obecności patologicznych zmian strukturalnych, czyli zmian w obrębie tkanek tworzących lub otaczających dany segment ruchu. 

Te zmiany mogą mieć różny charakter: począwszy od nieprawidłowej długości włókien mięśniowych, przez zmiany struktury i długości ścięgien, a skończywszy na zmianach w tkance łącznej, powięzi, czy skórze (jak np. przy oparzeniach) – the sky is the limit. Jednak wspólnym mianownikiem wymienionych sytuacji klinicznych jest zmiana strukturalna.

Tutaj zaczyna się robić ciekawie – każda zmiana strukturalna powinna mieć jakąś przyczynę. Znalezienie tej przyczyny pozwoliłoby na nią wpłynąć i problem przykurczów zostałby rozwiązany. Tak się jednak nie dzieje, o czym wie każdy, kto choć jeden dzień przepracował z pacjentami ze schorzeniami neurologicznymi w przewlekłej fazie choroby.

Pocieszeniem dla nas fizjoterapeutów niech będzie fakt, że naukowcy też nie wiedzą jaka jest dokładna patofizjologia przykurczów. Serio. Oczywiście znane są ogólne przyczyny owych zmian strukturalnych, jak zapalenia tkanek (np. w chorobach reumatycznych), zbliznowacenia (np. po zabiegach operacyjnych), czy długotrwałe unieruchomienie, ale szczegółowa patofizjologia tych procesów nadal pozostaje nieznana.

W schorzeniach neurologicznych jako przyczynę przykurczy wskazuje się wpływ spastyczności oraz zaburzenia regulacji napięcia.

Spastyczność zmniejsza możliwość ruchu i to ograniczenie prowadzi do zmian w strukturze tkanek (bo nie bywają one w pozycji pełnego zakresu ruchu), co w konsekwencji prowadzi do rozwoju przykurczów. 

Należy tu sobie jednak zadać jedno bardzo ważne pytanie: czy każda spastyczna część ciała jest dotknięta przykurczem? 

Otóż nie! 

Istnieje możliwość, że zakres ruchu jest zachowany i pomimo obserwowanej spastyczności badanie ruchomości daje wynik prawidłowy. 

Dlaczego to jest ważne? 

Bo inny efekt leczenia ruchem mamy w sytuacji zdrowych tkanek, a wadliwych sygnałów z OUN[2], a inny – gdy tkanki już zardzewiały (czyli obecne są zmiany strukturalne).

Sytuacja, której dotyczy omawiany przez nas przegląd piśmiennictwa, to właśnie leczenie zardzewiałych tkanek.

Czyli mówiąc wprost: jest to próba odpowiedzi na pytanie, czy poprzez stretching można rozciągnąć tkankę, która jest już zmieniona chorobowo u osób ze schorzeniami neurologicznymi (ale nie zawsze ze spastycznością – ot, taki myk w całej tej historii).

Stretching stretchingowi nierówny. No chyba, że wcale nie.

Harvey i wsp. zdefiniowali stretching jako [tłum.] „wszystkie techniki obejmujące mechaniczne wydłużanie tkanek miękkich przez różne okresy czasu”.

Rozciągasz pacjentowi tkanki stopy przez 3 minuty własnymi rękami – liczy się!
Wkładasz tę samą stopę w gips i zmieniasz go za tydzień – liczy się!
Podkładasz poduszkę pod stopę na noc – nie zgadniesz – liczy się!

Ale jak to? zapytasz. Wszystko liczy się tak samo? Czy w ogóle tak można założyć?
Otóż można, ale finalnie trzeba umieć taką pracę zrozumieć i właśnie w tym ma Ci pomóc nasz tekst.

Rozciągać – nie rozciągać, oto jest pytanie. Czy Cochrane rozwiązuje jeden z największych fizjo-dylematów? Co rozumiesz przez słowo stretching?

Rys. 1. Wyniki ankiety opublikowanej na facebookowej grupie Fizjopozytywni. 181 uczestników odpowiedziało  na pytanie: Co rozumiesz przez słowo stretching?

Tworzenie przeglądu literatury jest trochę podobne do gotowania owsianki. 

Myśląc owsianka wyobrażasz sobie jednolitą papkę składającą się z płatków i mleka. 

W tym wypadku zawiera ona także orzechy, rodzynki, ziarna lnu, a nawet grubo pokrojonego banana.

Jednym słowem – nie jest jednorodna. Statystycy powiedzieliby, że jej homogeniczność jest nienachalna, ale o tym później.

Z czego składa się nasza owsianka i jaka jest wartość odżywcza jej składników? [3]?

Opisane interwencje można podzielić na dwie grupy.

Do pierwszej zaliczymy te, których zastosowanie NIE wykazało istotnego statystycznie efektu u pacjentów.

Czyli te procedury nie działają, a przynajmniej ich dobroczynnego skutku nie stwierdzono w pracach uwzględnionych w przeglądzie. 

Do drugiej grupy zaliczymy interwencję (nie oszukujmy się – tu będzie tylko jedna), której skuteczność można uznać za istotną statystycznie, choć klinicznie to już nie do końca…

Smutna lista interwencji niepopartych dowodami naukowymi:

  • gipsowanie  
  • ortezy/łuski
  • pozycjonowanie
  • inne metody rozciągania utrzymane w czasie.

Tak, wiemy, że Twoje doświadczenie kliniczne może przeczyć przytoczonym faktom. 

Zdajemy sobie także sprawę z tego, że prawdopodobnie stosujesz pewne procedury nieuwzględnione w tej publikacji, jak np. łączenie kilku metod naraz, albo prowadzisz terapię w sposób w ogóle niewymieniony w tym przeglądzie. 

Właśnie dlatego tak ważne jest dokumentowanie swoich działań i dzielenie się z innymi swoimi obserwacjami! Jeśli nie będziemy prowadzić badań i publikować ich, to na zawsze pozostaniemy szamanami na latającym dywanie

Rzetelnie przeprowadzone i opublikowane badanie pomaga podejmować decyzje kliniczne innym fizjoterapeutom. Serio, warto trochę czasu poświęcić na pracę naukową!

Powróćmy teraz do stretchingu i jego tajników: rzeczywiście w jednym rodzaju interwencji wykazano niewielki – ale jednak – efekt statystyczny.

Tą interwencją była autoterapia, czyli samodzielne rozciąganie. Ale nie ekscytujmy się: po pierwsze średnia poprawa oscylowała w okolicy kilku stopni (konkretnie – trzech stopni), a po drugie dotyczyła pacjentów, którzy nie mieli schorzeń neurologicznych.

Nucąc pod nosem Tell me why… Backstreet Boys postanowiliśmy zostać nieustraszonymi podróżnikami na oceanie niejasności i zadaliśmy to pytanie samej autorce.

Dlaczego to jest ważne?

Mimo swoich wad, opublikowany przegląd piśmiennictwa jest niezwykle istotny. 

To jeden z nielicznych tekstów naukowych dających silne argumenty pozwalające na poważną dyskusję (akademicką, ale przede wszystkim kliniczną) o zasadności rozciągania w dotychczasowym ujęciu. 

A w szczególności o słuszności i bezpieczeństwie stretchingu w neurologii. 

Niestety omawiany przegląd piśmiennictwa nie pozwala nam na wyciągnięcie tak jednoznacznych wniosków, jak byśmy tego chcieli. 

Niemniej, przeprowadzimy Was przez ten 170-stronicowy tekst, meandry statystyki i opracowanych wyników, a także pułapki, jakie zastawiają na nas autorzy uwzględnionych badań, którzy usilnie próbują udowodnić swoje przekonania. 

To wszystko zrobimy dla Was, abyście mogli sami wyciągnąć sobie wnioski, na podstawie których będziecie podejmować decyzje kliniczne.

Co wynika z badania?

Harvey i wsp. przekopali się przez prawie wszystkie znaczące bazy artykułów naukowych. 

Każdą publikację poddali restrykcyjnym kryteriom włączenia i wyłączenia, co zaowocowało finalnie analizą 28 badań, w których łącznie uczestniczyło blisko 900 osób. 

Te 28 badań skupia się właśnie na chorobach neurologicznych. 

Jaki był cel autorów przeglądu? 

Oceniali oni m.in. wpływ stretchingu na: zakres ruchomości (21 badań), poziom bólu (9 badań), jakość życia (aż 0 badań o wpływie stretchingu na jakość życia), ograniczenia aktywności (13 badań) i ograniczenia uczestnictwa w życiu społecznym (1 badanie, ale nie zawiera ono danych, które można zinterpretować). 

Wyjaśniamy – wiemy, że 21+9+0+13+1 nie jest równe 28, ale pojedyncze badanie mogło obejmować kilka wymienionych aspektów (Wy też to wiecie, ale chcemy uniknąć wszelkich wątpliwości). 

Niestety nie wszystkie z tych 21+9+0+13+1 badań można było włączyć do analizy liczbowej, ponieważ niektóre dane nie nadawały się do takiej interpretacji.

Dobra, dobra, ale do brzegu panie kapitanie!

My wiemy, że w tym momencie lektury chcielibyście już wiedzieć, jakie są jednoznaczne wnioski przeglądu piśmiennictwa, ale sytuacja wymaga od nas jeszcze kilku wyjaśnień. 

Dlaczego? 

Wcześniej już powiedzieliśmy o pewnych aspektach metodologicznych tej publikacji: o zróżnicowaniu jednostek chorobowych, o niekompletności danych i tak dalej, i tak dalej….

Dlatego też i do tych wniosków należy ostrożnie podchodzić, ale o tym potem. Teraz – tadaa!!!

Proszę bardzo:

Rozciągać – nie rozciągać, oto jest pytanie. Czy Cochrane rozwiązuje jeden z największych fizjo-dylematów? Co badano? Co stwierdzono?

Tab. 1. Szybkie wnioski dla leniwych, których interesują tylko liczby.

Sami przyznacie, że poprawa o 2° zakresu ruchomości stawów (przy pięciostopniowym błędzie pomiarowym na goniometrze – tylko przypominamy) to nie jest szał ciał.

Analizą objęto jeszcze inne aspekty, o których już wspomnieliśmy: ograniczenie aktywności i ograniczenie uczestnictwa w życiu społecznym; wyniki wyrażono w SMD (ang. standardized mean difference) – standaryzowanej różnicy średnich. 

Nie, nie bójcie się, nie zrobimy Wam teraz mega dużego wykładu o statystyce! 

Zaznaczymy tylko, że jeśli wartość SMD ma zakres 0–0,2,  to efekt terapeutyczny jest praktycznie żaden. 

A większość prezentowanych wyników właśnie w takich granicach się mieści.

Co może pójść nie tak? Czyli o problemach, o których mówi się głośno albo i nie

Czy stretching jest bezpieczny? 

Czy możliwe jest, aby coś poszło źle w trakcie tej terapii? 

Owszem! 

Jak już zaznaczyliśmy, opracowanie podsumowuje wyniki aż 28 badań dotyczących osób ze schorzeniami neurologicznymi. 

Jedynie 5 z nich uwzględnia jakiekolwiek informacje dotyczące ewentualnych działań niepożądanych. Raportowano o uszkodzeniach ciągłości skóry, siniakach, odciskach. 

Kilkoro dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym poddanych gipsowaniu zostało wycofanych z badania z powodu częstszych upadków. 

Czy fakt, że zaledwie 18% badań uwzględniało działania niepożądane interwencji strechingowych, może świadczyć, że w rzeczywistości występowało więcej działań niepożądanych terapii? 

Istnieje taka możliwość. 

Wyrażamy tutaj szacunek dla autorów przeglądu piśmiennictwa za zachowanie czujności i zwrócenie uwagi na ten aspekt leczenia.

Czy ten przegląd piśmiennictwa jest OK?

Wyniki wynikami, statystyki statystykami, tabele tabelami, ale czy na postawie tego, czego dotychczas dowiedzieliśmy się o tym opracowaniu, możemy je uznać za wiarygodne? Wiarygodne, czyli takie, którego wyniki mogą stanowić podstawę do formułowania konkretnej decyzji klinicznej.

Zanim postaramy się odpowiedzieć na to pytanie, chcielibyśmy dodać jeszcze garść naszych spostrzeżeń dotyczących omawianego przeglądu. 

Już na początku zwróciliśmy Waszą uwagę na to, że autorzy zaliczyli do jednej grupy pacjentów z wieloma schorzeniami o podłożu neurologicznym. 

Uważamy takie postępowanie za niezbyt słuszne, ponieważ w poszczególnych jednostkach chorobowych terapia poprzez stretching może wyglądać inaczej. 

Słuszność naszego twierdzenia musimy poprzeć pewnymi faktami. 

Przykładowo, w przypadku nabytych uszkodzeń mózgu (ABI, ang. acquired brain injury), przedstawione łączne wyniki 3 badań oceniających krótkoterminowe efekty leczenia wskazują na to, że stretching poprawia zakres ruchomości w stawie o prawie 8,5° – wartość istotna statystycznie (i pokusimy się o stwierdzenie, że również lekko istotna klinicznie). Wszystko fajnie, ale… 

To ale nazywa się poziom heterogeniczności (I2) – obiecujemy: to będzie ostatni przytoczony termin statystyczny[4]. Zasadniczo statystycy twierdzą, że jeśli poziom heterogeniczności jest powyżej 50%, to łączna analiza wyników jest… niezbyt wiarygodna; właściwie nie powinno się w ogóle takiej analizy przeprowadzać. 

Czy chcecie wiedzieć, jaka była wartość I2 dla wspomnianego wyniku 8,5°? 63%. 

No właśnie… 

Niestety omawiany przegląd piśmiennictwa dostarcza sporo podobnych wątpliwości. Taka sytuacja zachodzi przykładowo przy podziale stretchingowych interwencji. 

Czyli – podsumujmy – jeśli jest wynik o wartości istotnej statystycznie, nawet istotnej klinicznie, to nadal nie wiemy, co to w rzeczywistości oznacza i czy jest on wiarygodny.

Pewnie chcielibyście zadać sobie i nam pytanie, czy na podstawie tego, co dotychczas powiedzieliśmy, możemy uznać ten przegląd piśmiennictwa za wartościowy? 

Odpowiadamy stanowczo: TAK!!!

Dlaczego?

  1. Autorzy raportują wszystko, także wyniki nieistotne statystycznie czy klinicznie – to oznacza duży poziom obiektywizmu badawczego;
  2. Dane naukowe są rzetelnie zebrane – zwłaszcza wpływ stretchingu na zakres ruchomości;
  3. Przegląd ukazał się w Cochrane Database of Systematic Review, a to już mówi samo za siebie. Tam umieszcza się tylko najlepsze opracowania.

Co z tego wynika dla nas – fizjoterapeutów?

W podsumowaniu omawianego przeglądu piśmiennictwa czytamy: [tłum.]” rozciąganie, zwykle wykonywane przez fizjoterapeutów, nie ma klinicznie[5] znaczącego wpływu na nasilenie przykurczy u osób ze schorzeniami neurologicznymi”. Czyli mówiąc wprost – nie działa.

Autorzy podkreślają również, że [tłum.] „jest mało prawdopodobne, aby rozciąganie zmniejszyło ból”, ponieważ terapia nie wpływa na zakres ruchu.

Czy to oznacza, że powinniśmy usunąć wszelkie formy stretchingu z praktyki klinicznej? Nie pozycjonować, nie naciągać, nie uczyć autoterapii?

Nie! I nie jest to stanowisko tylko autorów niniejszego tekstu.

Należy pamiętać, że brak poprawy ruchomości nie musi oznaczać fiaska terapii, a w pewnych przypadkach, mimo pozornej nieefektywności terapii, można mówić nawet o sukcesie leczenia. W wielu schorzeniach neurologicznych występuje stopniowe pogarszanie się stanu funkcjonalnego pacjentów ze względu na m.in. narastające przykurcze, więc nieobecność takiego pogorszenia zdecydowanie jest sukcesem.

Sami autorzy w podsumowaniu piszą [tłum.] „rozsądne może być regularne stosowanie stretchingu u osób z przewlekłymi schorzeniami neurologicznymi, w ciągu ich życia, w celu leczenia i zapobiegania przykurczom; jednak nie wiadomo, czy jest to skuteczne.” 

A jakie są Twoje doświadczenia? Rozciąganie – tak, czy nie?

Rozciągać – nie rozciągać, oto jest pytanie. Czy Cochrane rozwiązuje jeden z największych fizjo-dylematów? Co u ciebie działa

Rys. 2. Wyniki ankiety opublikowanej na facebookowej grupie Fizjopozytywni. 235 uczestników odpowiedziało na pytanie: Czy udaje Ci się rozciągnąć przykurcze u Twoich pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi? Jeśli tak, zaznacz z której metody rozciągania korzystasz?

Autorzy: Joanna Tokarska, Tomasz Jurys

Redakcja: redaktorka lekarka Agnieszka Borkowska

Serdecznie dziękujemy za cenne wskazówki, jakich udzieliły nam prof. dr hab. Małgorzata Bała oraz dr Magdalena Koperny z Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie!

© 2024 Joanna Tokarska

 [1]To jest żart. Wszystkie aspekty zdrowia ludzkiego są ciekawe. Niemniej jednak autorzy tego tekstu szczególnym sentymentem darzą schorzenia o podłożu neurologicznym.

[2]Ośrodkowy układ nerwowy.

[3]Żeby było ciekawiej: w obrębie każdego z tych składników mamy składniki tych składników, czyli jednorodność grupy badań opisujących daną interwencję.

[4]W skrócie: jeśli dysponujemy wynikami kilku badań i chcemy podsumować je łącznie, liczbowo, to wpierw musimy sprawdzić, czy ich wyniki różnią się między sobą w wyniku przypadku, czy może z powodu dużych różnic w przyjętej metodologii. W tym celu wykonuje się pewne testy i oblicza heterogeniczność, która najczęściej podawana jest w %.

[5]Ciekawostką jest fakt, że istotności klinicznej nie badano.

Odcinek jest również dostępny w formie podcastu Fizjopozytywnie o zdorwiu [podcast o fizjoterapii]

Lub bezpośrednio na stronie Podcast o fizjoterapii

Jeżeli nie chcesz przegapić rewelacyjnych treści związanych z nowymi wywiadami, trzy dniówkami dołącz do mnie zostawiając adres email: Tak chcę i nie mogę przegapić rewelacyjnych treści:)

Dołącz do mnie na Instagramie

Jeśli któryś z moich materiałów pomógł Ci - postaw mi kawę!

Postaw mi kawę na buycoffee.to